Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r.o podatku rolnym (Dz. U. z 1993r., Nr 94,poz.431 ze zm.)

 Składający:           Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów  budowlanych,   

                               posiadaczami  samoistnymi   nieruchomości  lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów,     

                               posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów  budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu   

                               Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: Osoby fizyczne (współwłaściciele lub współposiadacze) w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ   

                              na powstanie  bądź   wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Miejsce składania: Wójt Gminy Krynki właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.

A. MIEJSCE SKŁADANIA  INFORMACJI

 1. Wójt  Gminy Krynki

      Adres  16-120 Krynki ul. Garbarska 16

B. DANE  SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B 1 DANE IDENTYFIKACYJNE   PODATNIKA

2.  Rodzaj składającego informację ( zaznaczyć właściwą pozycję)

             1. właściciel                  2. współwłaściciel             3. dzierżawca             4. samoistny posiadacz

3. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

4. Imię ojca, imię matki

5. Numer PESEL

6.  Numer  identyfikacji podatkowej (NIP)

B. 2  ADRES ZAMIESZKANIA

7. Kraj

8. Województwo

9. Powiat

10. Gmina

11. Ulica

12 Numer domu/ Numer lokalu

13 . Miejscowość

14. Kod  pocztowy

15. Poczta

 B. 3  DANE IDENTYFIKACYJNE  MAŁŻONKA

16. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą pozycję)

           1. właściciel           2. współwłaściciel          3. dzierżawca            4. samoistny posiadacz

17. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

18. Imię ojca , imię matki

19. Numer PESEL

20  Numer identyfikacji  podatkowej  (NIP)

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

21. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)                       

                        1. informacja na dany rok                                                2. korekta informacji na dany rok

D.  DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW  OPODATKOWANIA  (włącznie ze zwolnionymi

L.P.

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntów w hektarach fizycznych

I.

Grunty orne

1.

                       I

2.

II

3.

IIIa

4.

IIIb

5.

IVa

6.

IVb

7.

V

8.

VI

9.

VIz

10.

Sady

11.

I

12.

II

13.

IIIa

14.

IIIb

15.

IVa

16.

IVb

17.

V

18.

VI

19.

VIz

II.

Użytki zielone

1.

I

2.

II

3.

III

4.

IV

5.

V

6.

VI

7.

VIz

III.

Grunty rolne zabudowane

1.

I

2.

II

3.

IIIa

4.

III

5.

IIIb

6.

IVa

7.

IVb

8.

IV

9.

V

10.

VI

11.

VIz

IV.

Grunty pod stawami

1.

a) zarybione, łososiem, trocią, głowawicą, palią i pstrągiem

2.

b) zarybione innymi gatunkami ryb

niż w poz. a)

3.

c) grunty pod stawami nie zarybionymi

V.

Rowy

VI.

Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na UR

1.

I

2.

II

3.

IIIa

4.

III

5.

IIIb

6.

IVa

7.

IVb

8.

IV

9.

V

10.

VI

11.

VIz

Razem

E.

INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM

1.

2.

3.

4.

Razem

E.  INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ   

     SKŁADAJĄCEGO

       Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233  Kodeksu Karnego oświadczam, że podane przez mnie dane

       są zgodne z prawdą

22. Imię

23. Nazwisko

24.  Data wypełnienia(dzień -miesiąc-rok)

25. Podpis(pieczęć) składającego/osoby reprezentującej 

      składającego

G.  ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

26. Uwagi organu podatkowego

27. Identyfikator przyjmującego formularz

28. Podpis przyjmującego formularz